경기도 규제샌드박스 지원사업 컨설턴트 등록 신청서

▣ 컨설팅 분야 (해당분야 √, 중복가능)

지원분야	법률 ( ) 의료․바이오 ( ) AI․로봇 ( ) 기타 ( )
컨설팅 가능분야	① 바이오헬스 : 보건의료데이터 활성화, 비대면진료 등 ② 모빌리티 : 자율주행차, 플랫폼사업, 수소·전기차 등 ③ 에너지 : 태양광·수소 등 신재생 에너지 등 ④ 관광·전시컨벤션 : 공유숙박 등 ⑤ 금융 : 핀테크 플랫폼, 금산분리 완화 등 ⑥ 영상·미디어·컨텐츠·데이터 : 게임·OTT·유료방송·데이터센터 등 ⑦ IT·반도체·에너지(전지·태양광 등) : 전기, 전자, 화학, 신재생 등 ⑧ 기타분야(섬유, 가구, 뷰티 등) (주력분야 : )	( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

▣ 기본인적정보

성명	OOO	생년월일
휴대폰	010-000-0000	이메일주소

▣ 소속기관/기업

소속기관	OOO	사업자번호
휴대폰	00-000-0000	이메일주소
부서/직책		홈페이지
주소

▣ 학력사항 (최종학력: OO대학교(4년) 졸업)

재학기간	학교명 및 전공	구분	논문명
0000.00-0000.00	OO대학교 OO전공	졸업

▣ 경력사항 (관련경력: 00년 00개월)

근무기간	회사 및 부서명	직위	담당 업무

▣ 관련 자격증

취득일	자격증/ 면허증	등급	발행처

▣ 규제샌드박스 컨설팅 경력 (건수 : 건)

* 규제샌드박스와 관련이 없거나, 증빙할 수 없는 것은 기재하지 마세요(컨설팅 수탁기관 또는 고객사 확인서 등 증빙).

수행기간	과제명	컨설팅분야	소속	고객사
0000.00~0000.00		실증특례
		신속확인

위와 같이 『경기도 규제 샌드박스 지원사업』컨설턴트로 성실히 참여하고자 하며,
상기내용 및 제출서류에 허위가 있을 경우, 등록 취소 및 참여 제한 등 조치에 동의합니다.

202 년    월    일

신청자 :                   (인/서명)

경기도경제과학진흥원장 귀하

개인정보의 수집·이용에 관한 동의서

□ 수집/이용목적 : 경기도경제과학진흥원은 지원사업의 운영•관리를 위해 아래와

같은 개인정보를 수집ㆍ관리하고 있습니다.

□ 수집항목 : 이름, 전화번호, 이메일, 휴대폰번호, 소속, 직위, 등 참여 신청 내용 등 일체

□ 이용범위 : 행정목적 달성에 필요한 최소한의 범위로 합니다.

□ 보유 및 이용기간 : 수집한 개인정보는 당해연도 지원 사업 종료 후 5년간

보유 및 이용합니다.

※ 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 사업참여 등 원활한 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

□ 개인정보처리 위탁 : 우리 진흥원에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?    □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 : 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴 및 검토(컨설팅 위촉업무 및 수행, 정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사, 평가, 감사 등)가 필요한 경우에 한하여 진흥원의 다른 부서, 경기도 및 진흥원의 사업을 수행하는 업체 및 지원사업 참여업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

※ 개인정보 제3자 제공을 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 서비스 및 사업참여 등에 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

2025 년     월     일

동 의 자(신청인)  성  명  :               (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 원장 귀하